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【健康点】2015年以来，CFDA系列重磅改革在中国生物制药行业燃起的那股激情正在被转化成新药研发的进程。新牌局将起，等待入局的玩家仍在观望。他们很快意识到，决定需方的医疗体制改革蹚不出深水区，自己就吃不到药品改革的红利。

本土药企：道路不易，小步徐行

“从药品生态行业角度来讲，我认为中国生物制药行业春天到了。” 一家参加闭门研讨会的本土药企董事长，在并不新奇的判断前，谨慎加上限定。

这是第八届财新峰会“健康中国2030”闭门研讨会的下半场，医药领域从业者、投资人、行政管理者关起门来谈“医”论“药”，试图给早已蹚进深水区的中国医疗卫生体制改革寻找出口。

加快新药审评审批、开展药物一致性评价、试点药品上市许可持有人制度，CFDA的系列政策让中国第一次成为新药研发的热土。

但仅有供给侧的大刀阔斧远远不够。对于高投入、高风险、长周期的新药研发，回报的诱惑必须足够强大。

回报的诱惑体现在市场体量上。《知识分子》主编、清华大学药学院教授鲁白在葛兰素史克（GSK）工作四年。据他介绍，GSK在研发一个新药前一定会分析市场有多大。市场的大小也不仅体现在用药人数上，而且在用药时间上。有的慢性病人数不多，“但吃药要吃很多年，那这个市场也可以很大。”鲁白说。

这种诱惑还可以体现在定价上。有药企举例，在美国，一片丙肝药以卖1000美元，一个PD-1卖15万美元。

“我们研发一个药，往往是先从末端开始考虑。市场有多大，保险公司会不会付，医生会不会开，病人会不会用。”鲁白清楚决定药企回报的每一个关键点。

上海市第一妇婴保健院原院长、春田医院管理有限公司创始人段涛认为医药器械创新有四个关口：科学方案、技术方案、临床方案和商务方案。

鲁白所说的“末端”，对应的正是“商务方案”。要鼓励中国本土新药研发，需要末端商务方案里所有关键点就位，才能为创新药企提供相应的激励。

医生手里那支“最贵”的笔

“医院里最贵的不是设备，就是医生手里这支笔。医生给你开一块钱就是一块钱，开一万块就是一万块。”资深公立医院管理者段涛概括。

中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，药品买单的直接决策人是医生，医保是第二个环节。

“中国的医生挑的不仅仅是疗效，也主要不是质量，受回扣影响很大”，朱恒鹏认为，中国制药行业的“致命环节”正是医生手中的那支笔糖心vlog入口。

腾笼换鸟提升医疗服务价格，要求公立医院使用医保智能审核系统，“新医改”试图用多种方式管好那支“最贵”的笔，“三明模式”也因找准这一改革抓手名噪四方，但全国各地“套保”、“骗保”事件仍屡次发生。

“因为医生和骗保者的利益是一致的”，一位医保专家告诉健康点。

段涛认为，中国的医生被过度压榨，对医生要求太高，定价过低，市场就会用回扣纠错。段涛意识到药品带金销售对医生影响之深源于一次招聘，那位大城市的专家在谈及薪酬时，丝毫不避讳药品回扣，并将之视为正常的收入来源。

但纠错机制的后遗症显然已经绑架了整个医药体制。段涛认为，药品带金销售潜规则已成为医药创新“商业方案”关口最大的问题。在他看来，目前医改想要达成的目标就是重构生产关系，理顺政府、支付方、医院、医生和患者的关系。

“要解决药品带金销售问题，核心是提高医生有效收入。”公共卫生治理项目执行主任、美国圣玛丽大学法学院兼职教授贾平认为，医生自由执业是迷局的出口，“古时的扁鹊、华佗可没有事业编制。”

前有医生多点执业政策遇冷，后有“急诊科女超人”于莺办诊所受阻，事实证明，当前的医改离真正解放医生，从制度根源提升医生收入还有很长的路要走。

引入包括医生在内的社会力量办医已经成为近两年的政策高频词。段涛认为，好的医疗生态应当囊括大、中、小各色医疗企业。但事实证明，从政策到地方政府支持、落地，远非一步之遥。

“我做（春田）的意义之一是示范，希望更多医生能够出来自己做点事情，能真正按照自己的想法做事。”段涛说。

大医院分流之困

事实是，中国大部分的执业医师仍被“圈”在公立医疗机构。

中国社科院分析《中国卫生和计划生育统计年鉴》数据发现，从2009年到2015年，基层执业医师占医师总数比例从33.7%下降到29.2%，而医院执业医师数则从57.4%上升到62.7%。

与医师牢固附着在公立医疗系统相对应，患者和医保费用支出也被大医院虹吸。朱恒鹏展示的青岛医保数据显示，从2003年起，青岛三级医院的医保支付费用占比就从未低于50%，2013年，8家三级医院拿走了128家医院总费用的74%。

一位卫生行政部门官员曾对朱恒鹏表达过对大医院院长的“同情”：“轻病、小病没风险能赚钱的你给我带出去了，给我留下了一群麻烦的。”

疑难杂症、急危重症就是那群“麻烦的”。尽管“留下麻烦的”就是分级诊疗对三甲医院提出的实质要求，但大医院过去狂飙突进的增长惯性下，让院长“放人”是困难的，不论是医生还是病人。

医疗资源配置不合理的直接后果就是医疗费用的快速增长和居民医疗负担的持续上升。

有分析将居民医疗负担上升归结为公共投入不足。

“有人总说财政投入不足，他不把社保算在公共投入。社保怎么能不是公共投入呢？世卫组织和世界银行都把社保算作公共财政。”朱恒鹏说。

“医疗消费的典型特征是收入越高占比越高”，朱恒鹏给出的数据显示，人均GDP最低的中国大陆与中国香港、台湾相比，卫生总支出占比6.2%，超过香港的5.2%，接近台湾的6.6%。

资料来源：中国社科院公共政策研究中心

在这样的卫生支出情势下，中国的医疗市场还有多大增长空间？

2016年，全国医疗卫生机构总诊疗人次已达79.3亿人次，人均门急诊5.8人次，已和OECD国家水平持平。全国医疗卫生机构入院人数2.27亿人次，年住院率16.5%，超过大部分发达国家和地区，也超过国内老龄化程度较高的北京、上海、浙江等发达地区。

“总体上看，门急诊量和住院量都不应该有太大的增长空间。”朱恒鹏分析，这意味着一二级医疗机构的业务扩张，和三级医院存在明显的利益冲突。

在增长空间不大的中国医疗市场里，民营医院的生存空间又在何处呢？

寻路改革，路在何方？

“现在，民营医院发展很快，医院连锁也很快，开始吸引医生，慢慢走向轨道。”前卫生部副部长曹泽毅观察。在他看来，除了民营医院，全科医生和家庭医生制度的建立也是分级诊疗的突破口。

此外，曹泽毅认为，建立医疗设备集成中心亦能遏制大医院无限扩张，控制卫生支出过快上涨。

“希望不在于主动的改革”。朱恒鹏认为，宿迁的医疗市场化、医院民营化实践是破局例证。在未明显压低域外就医患者报销比例的情况下，宿迁的域内就诊较全国平均水平高出不少，而10.5%的住院人次远低于全国16.5%的水平。

但长期来看，朱恒鹏认为，能够带来真正改变的是技术进步以及诸如迪安诊断、爱尔眼科、康宁医院等等这样新的医疗商业模式。

“护理才是整个医疗体制的基石。”北京优翔国际医疗投资管理有限公司董事长邵珲认为，改善医疗体系的服务供给，应当平衡医疗和护理体系，提高医生的服务效率，提升患者的获得感。

但在邵珲看来，中国健康医疗体制最大的问题，是健康资源的配置整体失衡，过于聚焦医疗，预防、康复、养老环节配比缺失。中国人的健康观念也如资源配置一般，重治疗轻预防。

“我们中国人对于自己的生命和健康缺乏想象力。”邵珲希望中国人对于自己的健康，能够像大禹治水那样注重疏导，而非一味筑高堤坝，直到溃决。

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